ДМС

Обслуживание по Добровольному медицинскому страхованию в ООО «НОВЫЙ ВЕК» Медицинская Компания

Добровольное медицинское страхование (ДМС) —это договор, по которому страховая компания оплачивает медицинские услуги застрахованному в сети партнерских клиник в пределах оговоренных программ и лимитов. Юридически ДМС для физических лиц относится к договорам личного страхования, регулируется нормами главы 48 ГК РФ и заключается между страховщиком (работодатель), страхователем (страховая компания) и застрахованным лицом.

Страховая компания заключает с клиникой договор, в котором фиксируются перечень услуг, тарифы и порядок взаимодействия. Застрахованное лицо получает доступ к медицинским услугам в рамках своей страховой программы.

Обслуживание по ДМС в нашей клинике — это возможность получать качественную медицинскую помощь у высококвалифицированных специалистов, в комфортных условиях и с использованием новейшего оборудования.

Что входит в программу ДМС

• Амбулаторно-поликлиническое обслуживание: приёмы врачей-специалистов (терапевт, хирург, невролог, гинеколог и др.).
• Лабораторная и инструментальная диагностика.
• Помощь на дому: выезд врача к пациенту при наличии медицинских показаний.
• Плановое лечение в условиях круглосуточного и дневного стационаров.

Важно

• В договоре всегда есть перечень исключений — это услуги, которые не покрываются страховкой (например, лечение хронических заболеваний вне обострения, косметологические процедуры, ведение беременности и др.).
• По полису ДМС обслуживается только сам застрахованный — его друзья и родственники не могут пользоваться его полисом.
• Все обследования и лечение по полису ДМС проводятся только при наступлении страхового случая, строго по назначению врача, в соответствии с диагнозом, клиническими рекомендациями, стандартами оказания медицинской помощи, действующими в РФ на момент оказания услуг.

Виды обслуживания

В зависимости от условий страхования возможны два формата обслуживания:

• Прямой доступ (списки прикрепления). Застрахованный может обратиться на первичный прием врача-специалиста при наступлении страхового случая без предварительного согласования со страховой компанией. Назначенные во время приема исследования проходят согласование у специалиста по ДМС клиники. Срок согласования — не менее суток (кроме выходных).
• Обслуживание по гарантийным письмам (ГП). Все медицинские услуги требуют согласования со страховой компанией и могут быть оказаны только при наличии гарантийного письма.

На что обратить внимание

• Изучение своей страховой программы. Перед визитом в клинику следует внимательно прочитать договор страхования: что входит в покрытие, список клиник, какие случаи не являются страховыми, срок действия полиса. Необходимо проверить, входит ли нужная услуга в программу. Если нужного специалиста или обследования нет в списке клиники, получить помощь по ДМС не получится.
• Учёт возможной франшизы — части стоимости услуги, которую застрахованный оплачивает самостоятельно.

Что не оплачивается страховыми компаниями

Страховой случай не наступает при обращениях по следующим поводам:

• профилактические осмотры;
• скрининговые исследования (кроме случаев, указанных в гарантийном письме);
• лечение хронических заболеваний вне стадии обострения;
• поиск осложнений хронических болезней;
• онкопоиск;
• приёмы и исследования по желанию пациента;
• умышленное причинение вреда своему здоровью;
• травмы в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, если это явилось непосредственной причиной повреждения.

При отсутствии страхового случая клиника оставляет за собой право не оказывать услугу за счёт средств ДМС.

Полный перечень исключений из ДМС (основные категории)

• Злокачественные новообразования всех органов и тканей (включая гемобластозы) после установки диагноза.
• Врождённые аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения; наследственные и генетические заболевания.
• Системные, атрофические, демиелинизирующие и дегенеративные заболевания нервной системы; болезнь Паркинсона и вторичный паркинсонизм; эпилепсия; детский церебральный паралич, рассеянный склероз, миастения.
• Расстройства сна; лечение храпа.
• Системные поражения соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Бехтерева, псориатический артрит, узелковый периартрит, дерматомиозит, системная склеродермия), воспалительные полиартропатии (включая ревматоидный артрит); генерализованный остеоартроз, полиостеоартроз; анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева).
• Венерические болезни; болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) и ВИЧ-ассоциированные заболевания; туберкулёз; генерализованные, глубокие и висцеральные формы микозов; особо опасные инфекции (натуральная оспа, чума, сибирская язва, холера, сыпной тиф), вирусные геморрагические лихорадки.
• Иммунодефицитные заболевания и заболевания, проявляющиеся синдромом приобретённого иммунодефицита (СПИД).
• Психические расстройства и расстройства поведения (включая связанные с ними причинно-следственной связью соматические заболевания и травмы); расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (алкоголизм, наркомания, токсикомания, никотиновая зависимость и др.), включая соматические болезни, возникшие вследствие употребления указанных веществ.
• Сахарный диабет и заболевания, с ним связанные.
• Хронические гепатиты (сверх объёма, указанного в программе), цирроз печени.
• Заболевания, сопровождающиеся хронической почечной или печёночной недостаточностью, требующей проведения экстракорпоральных методов лечения.
• Профессиональные заболевания; заболевания, являющиеся причиной установления инвалидности I–II группы.
• Заболевания, лечение которых требует сложного и (или) реконструктивного оперативного лечения: трансплантации, имплантации, протезирования органов и тканей, пластической хирургии и их осложнения.
• Бесплодие; импотенция; услуги, связанные с планированием семьи: подбор методов контрацепции, введение ВМС, наблюдение за использованием методов контрацепции, удаление ВМС (кроме удаления по медицинским показаниям) и др.
• Ведение беременности и лечение состояний, связанных с беременностью.
• Недостаточность и избыточность питания (в том числе ожирение); коррекция веса.
• Острая и хроническая лучевая болезнь.

Как получить помощь по ДМС

Приём пациентов по ДМС осуществляется при наличии паспорта или другого документа, удостоверяющего личность пациента, гарантийного письма (ГП) от страховой компании или списка прямого доступа на обслуживание в нашей клинике. Необходимо обратить внимание на срок действия ГП и списков.

При отсутствии данных документов администратор вправе отказать пациенту в оказании услуги за счёт средств ДМС и может предложить пройти услугу за наличный расчёт.

Гарантийные письма на первичные приёмы пациент заказывает самостоятельно в страховой компании.

Если пациент обслуживается по прямому доступу, необходимо наличие данного пациента в списках прикрепления, предоставленных страховой компанией.

Все медицинские услуги пациентам оказываются строго в рамках программы страхования.

Запись на приёмы, обследования и процедуры производится заранее, однако оформление происходит в момент обращения. При предварительной записи необходимо сообщать о том, что приём будет по полису ДМС (назвать страховую компанию), а также сформулировать цель визита — «по жалобам» или для получения справки, оформления санаторно-курортной карты или иных медицинских документов, так как необходима предварительная проверка возможности получения данных услуг по ДМС.

Если пациент не успел пройти согласованные услуги в течение действия гарантийного письма, он должен самостоятельно обратиться в страховую компанию.

Согласование назначений для пациентов, обслуживающихся по прямому прикреплению (списки), проводит специалист по ДМС клиники. Обследование необходимо пройти в ближайшие 3–5 дней с момента приема врача.

Если пациент хочет пройти в клинике процедуры по назначению специалиста другой клиники, он должен предоставить направление врача и заказать гарантийное письмо. Если данные документы не предоставлены, администратор вправе отказать пациенту в оказании услуги за счёт средств ДМС.

Клиника работает со следующими страховыми организациями